发布日期：2024-08-02 14:46 点击次数：66
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女性，36岁，双肩凄迷1周。
1周前出现双肩凄迷僵硬，在当地物理治愈后症状症状好转，然则已经凄迷，僵硬，酸痛，怕冷，双膝凉，纳差，大便少，口淡，能入睡，偶有心悸，右弦滑细，千里细，舌淡红边有齿痕。
辨证：太阴少阴合病，表阴证，里虚寒，水饮、风寒湿邪痹阻枢纽。
处方：桂枝加附子汤，肾着汤加减
炒附片15g先煮1小时，桂枝15g，白芍30g，大枣10g，炙甘草10g，茯苓45g，白术30g，干姜 15g，葛根75g，羌活15g，独活30g，巴戟天30g，炙淫羊藿30g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。
对于算作枢纽凄迷的治愈，胡老的警戒是从表证去论治。
这少阴病有身凄迷，太阳病也有身凄迷，那这是表阳已经表阴呢？
这时只消推崇为脉微弱的，东说念主是没精神的，那不是太阳病便是少阴病了。
本案患者双肩凄迷僵硬，但脉象是千里细，故辨证为少阴；
怕冷，双膝凉，为太阴病，下焦虚寒；
阳气不及，阳虚则易生湿，甚生寒，阳气温情不及，阳不化气，水液内停，则为饮；
患者枢纽僵硬，酸痛，怕冷，教导风、寒、湿三邪混合，交阻于经脉枢纽，欠亨则痛，风性擅动，湿性重浊，寒主收引，故脉弦滑，舌淡齿痕舌，教导水饮；
纳差，口淡，大便少，为脾阳不及，中焦虚寒，运化无力所致。
因为计议患者平时汗出多，体质弱，故在少阴病的选方上采选桂枝加附子汤，而不是麻黄附子甘草汤跟麻黄附子细辛汤，因为麻黄较桂枝发汗力强，幸免过汗伤津耗气。
桂枝加附子汤中，附子温阳，桂枝汤解表散寒，联勾引卫、气血、阴阳，内部包含芍药甘草汤，能缓急止痛，除血痹；
又因主要计议湿邪与寒邪相夹，故用肾着汤温阳散寒除湿，方中干姜温中散寒，伍茯苓、白术更治湿痹；
而凄迷部位在上肢体，风能胜湿，故加羌活、独活驱风止痛而治上肢的药；
多半的葛根是升阳解痉止痛；加巴戟天、淫羊藿这类补肾壮阳药，是蚁合了李可老的治愈念念路，从病机起头，肾主生髓长骨，故壮骨必先补肾。
条规经典：
《伤寒论》第20条：太阳病，发汗，遂漏不啻，其东说念主恶风，小便难，算作微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
桂枝加附子汤方：桂枝(去皮)三两，芍药三两，甘草(炙)三两，生姜(切)三两，大枣十二枚，附子(炮，去皮，破八片)一枚。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子，将息如前。
【方解】附子辛温，为一有劲的温中、祛寒、逐湿药，尚有勤劳代谢功能的作用。
不管内外证，若陷于阴证者，多适应配以本药治之。
桂枝汤是治太阳表虚证者，如堕入表阴证即少阴病，则应加附子以温阳解表。
即桂枝加附子汤为治桂枝汤证而变为少阴证者。
《金匮要略·五脏风寒积蓄病》第16条：肾着之病，其东说念主躯壳重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自为，饮食已经，病属下焦，农业物联网软件开发身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。
甘草干姜茯苓白术汤方：甘草二两，白术二两，干姜四两，茯苓四两。上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
【方解】本方是由甘草干姜汤加味而成。茯苓、白术并用，温中祛寒，故反治便自为。
干姜重用，伍茯苓、白术更治湿痹，因此本方治肾着而腰以下冷痛，故又称肾着汤。
痹证，《内经》多单称之为“痹”。
如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至。合而为痹也。”痹证是由于外感风、寒、湿、热等邪侵袭东说念主体，导致肢体经络闭阻，出现肢体筋脉枢纽肌肉等处凄迷、麻痹、酸楚、重着，或枢纽肿胀、变形，屈伸不利、僵硬，致使内舍于五脏为主要推崇的病证。
胡老说，痹证的治愈，恒久离不开少阴，我是蚁合了痹证的病机去明白胡老从表阴证论治痹证的治愈念念路的。
痹证其基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气淹留肢体筋脉枢纽、肌肉，经脉闭阻，欠亨则痛。
正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪为激发该病的外皮条目，内因系浩气不及，营卫空疏，外因系感受风寒干冷。
最初，少阴病的病位是在表，其属于阴证，由于机体功能千里衰，浩气不及，正虚邪盛，故邪气堕入了少阴，这跟正虚卫不固是契合的，而表阴证的治愈是需要壮健发汗解表，这其实是跟痹证治愈中的祛风、散寒、除湿法同样，王人是要把病邪赶出体外，让邪有出息，是以说从表阴证去治愈痹证，这极少是恰当其病机跟治法的。
然则咱们也要了解少阴病中主要的方证特质，其全体来看是分两大型：
一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等壮健药而成，治愈少阴病而无汗者。
一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等壮健药而成，治愈少阴病而有汗者。
这时在若何去纯的确选方，就要对方证的特质要老到。
胡老曾说，痹证之中，常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证。
里有所阻，表亦不透，故不兼利其水则表必不解。
若强发其汗，抖擞里饮，变证百出。
此时独一于解表方中兼用利湿祛饮药，始收里和表解之效，而胡老应用最多的桂枝加苓术附汤就能体现这极少。
桂枝加苓术附汤，不仅是外寒里饮，而况也有陷于表虚寒的少阴证。
因此治愈不但用桂枝汤及苓术解表和利水，同期更用了附子温阳壮健。
其他的，寒重者，葛根汤；
痰饮重者，指迷茯苓丸；
发烧无汗而恶寒甚剧者，葛根加术汤；
偏于干冷暴露者，麻杏薏甘汤；
枢纽肿大变形而伴见气冲呕逆者，桂枝芍药知母汤；
耐久枢纽凄迷，汗出恶风暴露者，桂枝加黄芪汤；
病位多在太阳少阳，而呈血虚水盛之证者，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。
从胡老治愈痹证的医案可知，痹证并不只单仅限于表，仅仅多见于表。
在表者，从六经辨证来看，多属太阳或少阴，但也有不罕有于太阳阳明合病者。
如《金匮要略·疟病》第4条：“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。”
也有见于太阳少阳合病者：
如《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发烧，微恶寒，肢节烦疼，微呕。心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”
因此，治愈痹证，最初要分析患者的症状是属太阳病，已经少阴病，已经阳明病，已经太阳少阳合病，已经太阳阳明合病；
再进一步认清是何方证。这么处方用药，治愈痹证多能灵验。
林佳明点评：周二志玲跟诊的本事，刚好意思瞻念到这个病东说念主，我就对志玲，你写篇从表论治痹证的著作吧，体裁不限，成果超出我的猜测，写的比我还好，是以，年青一代中医一定会比我强的，只消荧惑，追随，缄默扫视着他们，去临床，去推论，一定会越来越好的，祝贺每个年青的中医学子。
作家丨岐黄班陈志玲
整理丨岐黄班陈志玲
点评丨林佳明
林佳明，主任医生，蜗居钦州小城。
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