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第一百三十八期 1
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周纯
中国医学科学院阜外病院
若哪里理ECMO时期膜肺功能繁重
How I approach membrane lung dysfunction
in patients receiving ECMO
Zakhary, B., Vercaemst, L., Mason, P. et al.
Crit Care 24, 671 (2020).
https://doi.org/10.1186/s13054-020-03388-2
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简介
跟着体外膜氧合（ECMO）轮回系统的束缚创新和发展，ECMO在当年的十年中获取速即发展。离心泵和膜肺（ML）联想的优化也使得统统这个词ECMO系统越来越方便高效。关联词ECMO系统联系并发症仍很常见。
膜肺功能繁重的机制
膜肺（ML）主要用于气体交换，包括领受氧气和放手二氧化碳。在使用过程中，血液与膜肺的非生物名义战争，激活炎性反义和凝血通路，引起血栓形成、纤溶和白细胞激活，导致ML功能繁重。凝血和纤溶系统的激活引起全身凝血功能繁重和溶血反映，形成的血凝块则会肆虐血液流动。此外，气相中的水分集结和血液中的卵白质和细胞碎屑的集结可能会在中空纤维内形身分流以至生理死腔，影响气体交换。血液学非常、机械艰涩顺心体交换功能着落是ECMO料理中更换膜肺的三大主要原因。
膜肺功能监测
1. 血液学
血液学变量的监测主要包括凝血和溶血两大方面的施行室查抄，这两方面的查抄有助于临床识别ECMO患者凝血功能变化和溶血进展。
2. 压力监测
通过监测膜肺前后压力差（ML△P）来评估压力衰减：△P = PPre - PPost
PPre：膜肺前压力；PPost：膜肺后压力
当膜肺内迟缓形成血栓时，△P增高，膜肺阻力加多。用△P/BFR改换血流速率（BFR），不错更准确反映膜肺阻力的变化。
3. 膜肺的气体运输
将Fick旨趣运用于膜肺氧合的计较公式如下：
V′O2 = BFR(CPostO2−CPreO2)
V′O2：膜肺的氧回荡量 (mL/min)；BFR：血流速率(L/min)；CxO2：膜肺前后血氧含量。
CxO2 = 13.4 · Hb · SxO2 + 0.03 · PxO2
Hb：血红卵白浓度(g/dL)；SxO2：膜肺前后血氧足够度；PxO2：膜肺前后血氧分压(mmHg)。
当临床怀疑膜肺氧合功能繁重时，测量V′O2不错客不雅暴露膜肺氧回荡智商。
膜肺功能繁重
临床上实时发现膜肺功能繁重并趁早更换，可有用减少进击不测发生的风险。但另一方面，如若建筑功能日常，却暂停ECMO援手更换系统，既给临床带来无用要的风险，同期也奢侈有限且不菲的医疗资源。
字据ML病理生理非常，咱们将需要更换膜肺的原因归为以下三种：（A）血液学联系查抄非常，（B）膜肺阻力加多，（C）气体交换非常（见图1）。
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图1 膜肺功能繁重时膜肺监测计较递次。最终决定是否更换膜肺应贯串临床骨子情况（包括患者的病情和对ECMO的依赖进度），详见正文。
ML：膜肺；Plt：血小板；INR：海外圭臬化比值；aPTT：活化部分凝血活酶时候；fHB：游离血红卵白；LDH：乳酸脱氢酶；ΔP：膜肺前后压力差；PPre：膜前压力；PPost：膜后压力；RML：膜肺里面阻力；BFR：血流速率；V’O2：膜肺摄氧智商；CPreO2：膜肺前血氧含量；CPostO2：膜肺后血氧含量；PPreO2：膜肺前血氧分压；PPostO2：膜肺后血氧分压；PPreCO2：膜肺前血二氧化碳分压；PPostCO2：膜肺后血二氧化碳分压。该经过图联想仅针对成东说念主ECMO患者，可能不适用于儿科或荣达儿患者。
* 凝血和溶血联系施行室监测名目尚不完善，各中心可字据本身情况而定，并非统统施行室查抄齐需要会诊为凝血功能非常或非常溶血。
** 如若膜肺功能非常，当出现以下三种情况时，咱们提议更换整套ECMO系统而非单纯更换膜肺：（a）膜肺和离心泵头均非常（b）膜肺功能繁重由凝血非常等原因引起（c）膜肺功能非常发生在ECMO始终援手之后（举例大于两周）。第一种情况是本领甩手，是以需要举座更换；后两种情况下举座更换是为了把稳统统这个词轮回回路其他部件也已出现因凝血功能繁重酿成的细小血栓或堵塞。
1. 血液学非常
ECMO时期最典型的凝血功能繁重有凝血时候蔓延、纤维卵白原减少、血小板减少以及D-二聚体升高。这类原因不是尽头明确的轮回联系凝血繁重（CRC）一直广受存眷。在莫得其他明确原因的情况下，血浆游离血红卵白浓度升高可教导轮回系统联系溶血。这两种会诊齐惟一在更换系统后数值收复日常的情况下能力完全确诊。
2. 血流繁重
appΔP/BFR增高教导膜肺血栓形成。由于不同膜肺的RML值不完全疏通，因此不可通过ΔP的统统值评价膜肺功能繁重，但ΔP的变化趋势是一个有用的监测缱绻。当ΔP短时候内快速升高，即使莫得出现氧合功能繁重，也应当怀疑膜肺功能繁重，物联网软件开发公司并讨论实时更换膜肺。如若莫得通例监测跨膜压差，守护雷同流量需要加多转速亦然教导膜肺功能繁重的泄漏之一，然则需要在意的是离心泵流量也跟前负荷和后负荷联系。
3. 摄氧量不及
当ECMO时期出现膜肺氧合功能着落时，应立即使用前述计较公式量化膜肺氧合现象，如计较出膜肺氧合如实不可满足患者氧耗时，应立即更换膜肺。但在决定更换膜肺前必须讨论三方面问题。
第一， 测得的V 'O2必须是骨子最大值。举例，如若BFR较低，不错通过栽植BFR加多患者氧供储备。近似地，如若患者再轮回比例高大约组织领受氧智商着落，十分于东说念主为栽植膜肺前血氧含量（CPreO2），大约如若通气氧浓度低于100%时，测得的V 'O2齐不是最大值。因此要念念测出最大V 'O2，必须调高流量BFR，减小自轮回比例并将膜肺通气量调至100%。
第二， 尽管膜肺后血氧分压（PPost-MLO2）低于200mmHg通常教导膜肺功能繁重，咱们照旧要通过计较V'O2再次说明。在膜前血氧含量（CPreO2）低大约流量（BFR）高的情况下，尽管V 'O2可能是日常的，然则膜肺后的血可能并莫得完全氧合，氧分压PPostO2并不高。这种情况下，更换膜肺氧合无改善。
第三， 临了任何计较值齐要贯串临床骨子情况空洞评价膜肺氧合智商。一般来说，当患者出现低氧血症，况兼膜肺V′O2 最大值< 100–150 mL/min时，应试虑更换膜肺。
4. 二氧化碳破除智商不及
膜肺功能繁重还有一种泄漏即是CO2破除不及。V'CO2计较值时常不适用于这小数，因为二氧化碳破除率会随通气量变化呈非线性变化，且需要在膜肺出气口采样检测。如若ECMO时期通气量≥10 L/min，而膜后血气测得二氧化碳分压（PPost-MLCO2）抓续大于40 mmHg，且膜肺前后血气 PCO2差值小于10 mmHg，则教导膜肺功能繁重，应试虑更换膜肺。
总结
ECMO时期更换膜肺是一个复杂的空洞有缱绻，而且莫得明确的勾搭主见。本文概述了一种贬责这种常见但高风险事件的较合理递次。
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